Section 1
L'envoi visé par le certificat CFIA/ACIA 1454 
(indiquer le numéro du certificat) a été refusé au [point d'arrivée] ou [à destination] (effacer l'élément qui ne s'applique pas) par en raison de , à la suite de l'inspection (indiquer le type d'inspection, par exemple, visuelle, microbiologique) de (indiquer le nombre d'unités) unités.
L'envoi est arrivé dans le contenant (indiquer le numéro de contenant) avec le sceau original (indiquer le numéro de sceau).
Veuillez choisir l'une des options suivantes et fournir l'information demandée :
L'envoi est retourné dans le contenant (indiquer le numéro de contenant) avec le sceau original (indiquer le numéro de sceau).
ou
Le sceau original a été brisé à la frontière / au moment de l'inspection et remplacé par un nouveau sceau portant le no.
ou
Le sceau original (indiquer le numéro de sceau) a été brisé à la frontière / au moment de l'inspection et le produit contenu dans (indiquer le nombre d'unités) unités d'origine emballées et intactes a été chargé, sous supervision, dans un contenant propre (indiquer le numéro de contenant) qui a été scellé par _(indiquer le nom de l'autorité étrangère compétente) au moyen du sceau (indiquer le numéro de sceau) en vue du retour du produit au Canada.
Depuis son arrivée, le produit est demeuré en tout temps sous le contrôle officiel de (autorité étrangère compétente - agriculture/douanes) à l'endroit suivant : (nom et adresse de l'établissement)
Lieu :
Date :
Nom et signature de l'agent :
Estampille