(Entre établissements PPQ-C, pour les chargements de pommes de terre destinées à l'exportation aux États-Unis)
No. de suivi 
Établissement PPQ-C
No. d'enregistrement PPQ-C
Adresse de l'établissement PPQ-C
Expéditeur
Établissement PPQ-C destinataire (nom et adresse)
| Marques sur les emballages : | |||||
| No. | Produit/ type/ variété |
Nombre de colis et format | Catégorie | Grosseur | Identification du lot |
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| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| Remarques : | |||||
Date d'emballage/ vérification du produit :
Le produit décrit ci-dessus provident de la province suivante
Je garantis et certifie par la présente que je possède les pouvoirs requis pour signer le présent document de transfert pour l'établissement de PPQ-C dont le nom figure ci-dessus.
Je garantis et certifie par la présente que tous les renseignements qui figurent sur le présent document sont véridiques et exacts à tous égards, et que le produit décrit ci-dessus a été préparé dans un établissement qui applique le PPQ-C et expédié d'un tel établissement.
Je reconnais que si des renseignements contenus dans le présent document s'avèrent être faux, trompeurs ou mensongers, il se pourrait que l'ACIA procède à des mesures d'application de la loi.
Nom du signataire de l'établissement
Signature Date