Annexe I - Document de transfert pour les établissements du PPQ-C

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(Entre établissements PPQ-C, pour les chargements de pommes de terre destinées à l'exportation aux États-Unis)

No. de suivi espace

Établissement PPQ-C espace

No. d'enregistrement PPQ-C espace

Adresse de l'établissement PPQ-C espace

Expéditeur espace

Établissement PPQ-C destinataire (nom et adresse) espace

Description du produit
Marques sur les emballages :
No. Produit/ type/ variété
Nombre de colis et format Catégorie Grosseur Identification du lot
1
2
3
4
5
Remarques :

Date d'emballage/ vérification du produit : espace

Le produit décrit ci-dessus provident de la province suivante espace

Je garantis et certifie par la présente que je possède les pouvoirs requis pour signer le présent document de transfert pour l'établissement de PPQ-C dont le nom figure ci-dessus.

Je garantis et certifie par la présente que tous les renseignements qui figurent sur le présent document sont véridiques et exacts à tous égards, et que le produit décrit ci-dessus a été préparé dans un établissement qui applique le PPQ-C et expédié d'un tel établissement.

Je reconnais que si des renseignements contenus dans le présent document s'avèrent être faux, trompeurs ou mensongers, il se pourrait que l'ACIA procède à des mesures d'application de la loi.

Nom du signataire de l'établissement espace

Signature espaceDate espace