Nom de l'établissement de transformation/nettoyage : 
Adresse de l'établissement (lieu physique de réception du produit) :
Nom de la personne-ressource de l'établissement :
Numéro de téléphone de la personne-ressource de l'établissement :
Produit
Grains ou semences à nettoyer : Oui Non (si oui, remplir la partie A ci-dessous)
Criblures : Yes Non (si oui, remplir la partie B ci-dessous)
Source (État d'origine des États-Unis) :
Volume (par exemple, nombre de chargements de camions) :
Période d'importation : (maximum d'un an)
A. Si s'agit de l'importation de grains ou de semences à des fins de nettoyage
Noms de produits :
Décrire les conditions de transport, de manutention et d'entreposage des grains ou des semences avant le nettoyage visant à éviter les déversements, les fuites ou la dissémination non autorisée :
Indiquer le lieu et la méthode d'élimination ou de transformation des criblures issues du nettoyage de grains ou semences importés (par exemple, incinération, enfouissement, expédition vers une usine de transformation pour y être granulées ou moulues à des fins d'alimentation animale) :
Décrire les conditions de manutention et d'entreposage des criblures issues du nettoyage de grains ou semences importés, notamment pendant le transport vers le site d'élimination :
B. Si s'agit de l'importation de criblures ou de la manutention de criblures issues du nettoyage de grains ou semences importés
Décrire les conditions de transport, de manutention et d'entreposage des criblures visant à éviter les déversements, les fuites ou la dissémination non autorisée :
Indiquer la méthode de transformation des criblures (par exemple, granulation ou mouture) appliquée par l'établissement :
L'approbation d'un inspecteur de l'ACIA est requise avant la délivrance d'un permis d'importation autorisant le transport de criblures importées ou le transport de grains ou semences importés à des fins de nettoyage vers l'établissement de nettoyage ou de transformation.
Déclaration du demandeur :
J'accepte d'agir en tant que personne responsable de la gestion des criblures d'origine étrangère pour le compte de l'établissement susmentionné.
J'ai lu les dispositions de la directive D-96-07 et j'accepte de m'y conformer. J'accepte notamment :
- D'acheminer les matières importées vers l'établissement et de les transformer le plus rapidement possible après leur arrivée;
- De transporter les matières importées et les criblures issues de ces matières de manière à éviter les déversements, les fuites ou la dissémination non autorisée;
- D'informer le bureau local de l'ACIA de tout déversement se produisant éventuellement pendant le transport vers l'établissement;
- De ne pas vendre ou distribuer de matières importées avant leur transformation dans l'établissement de la manière approuvée par l'inspecteur de l'ACIA;
- De faire en sorte que les entrepreneurs tiers que j'engage respectent les exigences de la directive D-96-07.
J'ai lu et compris toutes les conditions de la déclaration précédente.
Date : À : Province :
Signature du demandeur
Nom en lettres moulées
La section qui suit doit être remplie par un inspecteur de l'ACIA désigné aux termes de la Loi sur la protection des végétaux.
Approbation pour :
A. Réception de grains ou de semences à des fins de nettoyage : Oui Non
B. Réception de criblures : Oui Non
Inspecteur de l'ACIA
Date
Nom en lettres moulées
Bureau de l'ACIA