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Évaluation par l'ACIA de l'établissement 38 de XL Foods Inc.
Section 3 : Observations et constatations de l'ACIA

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L'évaluation porte principalement sur les sujets suivants :

3.1 Examen approfondi de l'établissement (12 au 18 septembre 2012)

Le 12 septembre 2012, l'ACIA a entrepris un examen approfondi en mettant l'accent sur les mesures de contrôle préventives, les politiques et procédures en matière de salubrité des aliments, l'équipement, les systèmes d'assurance de la qualité ainsi que les méthodes de laboratoire de l'établissement.

3.1.1   Examen de l'établissement

L'examen approfondi a été réalisé sur place afin de cerner tous les risques de contamination croisée possibles dans le déroulement des activités, notamment de la réception des animaux vivants jusqu'à l'envoi des produits. Le protocole de l'examen sur place comprenait les tâches d'inspection suivantes du Système de vérification de la conformité (SVC) :

  • vérification de toutes les activités sur place de l'établissement;
  • vérification de l'examen ante mortem;
  • vérification de l'aire de réception des animaux vivants jusqu'aux aires d'étourdissement et de saignée pour s'assurer que les processus permettent de cibler les animaux fortement contaminés.

Les tâches du SVC avaient pour objectif de cerner les risques de contamination croisée dans les domaines suivants :

  • entretien du bâtiment;
  • ventilation;
  • élimination des déchets et des produits non comestibles;
  • traitement de l'eau;
  • installations de lavage des mains et d'assainissement;
  • hygiène;
  • entretien de l'équipement;
  • assainissement préopérationnel sur place;
  • transport, achat, réception et expédition;
  • protocole d'échantillonnage générique écrit pour le dépistage de la bactérie E. coli dans les carcasses;
  • échantillonnage visant le contrôle de la bactérie E. coli O157:H7.

L'équipe a aussi évalué le système d'analyse des risques et de maîtrise des points critiques (HACCP) de l'établissement, notamment en ce qui a trait au contrôle de la bactérie E. coli O157:H7. L'un des objectifs clés de cette tâche était de déterminer si les procédures de rectification, les pratiques d'enquête et les analyses des causes profondes de l'établissement étaient suffisantes pour contrôler les problèmes de contamination lorsqu'ils survenaient.

En se basant sur les observations de l'équipe chargée de l'examen approfondi, l'ACIA a produit un certain nombre de DAC qui portaient sur les problèmes d'entretien général et d'assainissement. Chacune des observations en elle-même n'indiquerait pas habituellement un risque accru de contamination par E. coli O157:H7. Les observations relatives à l'entretien et à l'assainissement étaient les suivantes :

  • les unités de réfrigération n'avaient pas été nettoyées aussi fréquemment que le plan d'assainissement écrit de l'entreprise l'exigeait;
  • on a constaté une accumulation de givre dans les portes des congélateurs;
  • la tuyauterie laissait échapper de l'eau;
  • de mauvaises odeurs émanaient d'un drain situé à proximité de la salle d'équarrissage;
  • des contenants de produits dans les zones d'échantillonnage et de pesée se trouvaient sous des structures où il avait de la condensation;
  • des structures suspendues laissaient échapper du désinfectant sur les produits situés en-dessous;
  • l'établissement n'appliquait pas de procédures de surveillance efficaces pour veiller à ce que la conception de l'équipement satisfasse aux exigences;
  • le thermomètre de la table d'éviscération ne fonctionnait pas adéquatement;
  • certains employés ne portaient pas de filet à barbe;
  • les employés qui triaient des parures de bœuf touchaient des produits sans suivre les procédures appropriées de nettoyage et d'assainissement.

L'ACIA a aussi produit une DAC pour demander à l'établissement d'améliorer sa gestion de la bactérie E. coli O157:H7. Les observations concernant la gestion des risques liés à E. coli O157:H7 étaient les suivantes :

  • L'établissement avait un plan HACCP approprié pour contrôler les risques liés à la salubrité des aliments, et ce plan avait été vérifié par l'ACIA. Cependant, le plan n'avait pas été entièrement mis en œuvre, ni mis à jour périodiquement. On a constaté notamment les éléments suivants :
    • absence de documents détaillés expliquant les étapes à suivre lorsqu'un produit donne des résultats positifs pour la présence d'E. coli O157:H7, ou qu'un nombre élevé de cas positifs est dépisté durant une période de production;
    • incohérences dans les analyses des tendances lorsque les essais donnent des résultats positifs;
    • tenue inadéquate des registres de surveillance continue et de validation des processus, des procédures et de l'entretien de l'équipement (p. ex. 12 des 100 buses d'alimentation en eau sont bouchées dans la zone de lavage primaire des carcasses);
    • lacunes au chapitre des techniques et des procédures d'échantillonnage, comme un échantillonnage non uniforme et l'absence de programme de surveillance établi.

Un sommaire complet des diverses DAC produites durant cette période et des écarts recensés, ainsi que les plans de mesures correctives (PMC) présentés par l'établissement se trouvent à l'annexe A.

3.1.2   Évaluation du laboratoire tiers

Le 14 septembre 2012, l'équipe d'évaluation a réalisé une évaluation d'IEH Laboratories and Consulting Group, un laboratoire d'analyse indépendant utilisé par l'établissement 38 de XL Foods Inc. L'évaluation comprenait un examen de la documentation et des méthodes du laboratoire, ainsi que des protocoles de dépistage d'Escherichia coli produisant la toxine de Shiga (STEC) (y compris E. coli O157:H7). L'équipe d'évaluation de l'ACIA a aussi interviewé la direction, et le personnel du laboratoire et a effectué une inspection visuelle sur place afin d'observer directement les installations et les pratiques du laboratoire. L'équipe a examiné les méthodes, les résultats d'analyse, la formation, le rendement de l'équipement, les résultats des épreuves de compétence et l'accréditation du laboratoire.

Ce laboratoire est accrédité selon la norme ISO 17025, norme d'accréditation des laboratoires reconnue à l'échelle internationale. On a noté que le laboratoire avait participé avec succès au programme de vérification des compétences de l'ACIA depuis février 2011, en utilisant les méthodes de dépistage d'E. coli O157:H7 et de STEC qui avaient servi à analyser les échantillons de parures de bœuf de l'établissement 38 de XL Foods Inc. On a aussi noté que la méthode utilisée par IEH Laboratories pour le dépistage d'E. coliO157:H7 et de STEC avait été évaluée par le FSIS et jugée équivalente à la méthode du FSIS, ce qui avait été communiqué dans une lettre de non-objection.

L'évaluation de l'ACIA n'a révélé aucun problème important en ce qui concerne les protocoles de dépistage d'E. coli O157:H7 et d'autres agents pathogènes STEC.

3.1.3   Conclusions de l'examen approfondi

Selon l'examen approfondi des mesures de contrôle préventif de l'établissement, des politiques et procédures sur la salubrité des aliments, de l'équipement, des systèmes d'assurance de la qualité, ainsi que des méthodes du laboratoire, l'ACIA a conclu qu'il n'y avait pas qu'un seul facteur qui aurait mené à la contamination par la bactérie E. coli O157:H7. Il a été déterminé qu'une combinaison de plusieurs lacunes dans la mise en œuvre du plan de contrôle de la salubrité des aliments de l'établissement avait joué un rôle.

3.2 Inspection préalable à la reprise des activités (du 8 au 10 octobre 2012)

L'ACIA a réalisé une inspection préalable à la reprise des activités le 8 octobre 2012. Cette inspection comprenait une inspection visuelle sur place par le personnel d'inspection de l'ACIA afin de déterminer dans quelle mesure l'établissement était prêt à reprendre ses activités sous la surveillance intensive de l'ACIA.

L'équipe a déterminé que l'établissement avait satisfait aux exigences suivantes pour la reprise des activités :

  • les conditions d'assainissement étaient acceptables dans toutes les aires de l'établissement, y compris les aires d'abattage et de transformation;
  • tout l'équipement était propre et pouvait être utilisé;
  • les dossiers sur l'assainissement rendaient compte des conditions observées sur place.

L'équipe a noté les améliorations suivantes durant l'inspection visuelle de l'établissement :

  • les fissures sur le plancher avaient été réparées;
  • les lavabos et la tuyauterie aux postes d'inspection avaient été remis à neuf;
  • le mur dans l'aire d'emballage des abats comestibles avait été réparé;
  • de l'huile de qualité alimentaire appropriée était utilisée pour lubrifier les rails et les structures suspendues;
  • les surfaces soudées rugueuses avaient été réparées.

L'examen de l'ACIA a aussi permis de déterminer que toutes les aires de l'établissement avaient été nettoyées et désinfectées de façon appropriée. Le rapport d'inspection se trouve à l'annexe B.

3.3 Analyse des carcasses (du 30 septembre au 6 octobre 2012)

E. coli O157:H7 contamine la surface des carcasses par les poussières contaminées, la saleté et les particules fécales au cours du dépouillement des carcasses. On s'attend à ce que seul un petit nombre de carcasses soient contaminées après une intervention réussie dans la chaîne de production (c.-à-d. lavage des carcasses à chaud, pasteurisation à la vapeur). Toutefois, les carcasses contaminées peuvent entraîner la contamination croisée d'autres carcasses nettoyées, ainsi que de l'équipement, des surfaces de travail et des vêtements de protection des travailleurs. Le repérage et la séparation des carcasses contaminées le plus tôt possible, avant qu'il y ait contamination croisée, contribuent à réduire les pressions globales liées aux agents pathogènes exercées sur les mesures de contrôle de la salubrité des aliments.

L'ACIA a conçu un plan d'échantillonnage pour vérifier les carcasses de bœuf afin de déterminer les taux de contamination par E. coli O157:H7 dans les carcasses retenues dans l'établissement, le 27 septembre 2012. Seuls les lots de carcasses ayant obtenu un résultat négatif au test de dépistage d'E. coli O157:H7 ont pu être transformés (découpés et désossés). Des analyses accrues des carcasses ont été mises en œuvre en fonction de la situation unique visant l'établissement 38 de XL Foods Inc.

L'échantillonnage a porté sur un total de 5183 carcasses, regroupées en lots de 20 demi-carcasses. L'échantillonnage, qui a été effectué par les inspecteurs de l'ACIA à l'établissement 38 sur trois jours, s'est terminé le 3 octobre 2012. Sur un total de 5183 carcasses, 518 échantillons, comportant des matières de trois surfaces sur chaque demi-carcasse, ont été prélevés et ont été analysés dans les laboratoires de l'ACIA et le laboratoire du ministère de l'Agriculture de l'Alberta. Les résultats ont été rapportés entre le 2 et le 6 octobre 2012. La présence d'E. coli O157:H7 n'a pas été détectée dans 514 des 518 échantillons analysés, alors que quatre échantillons ont donné des résultats présumés positifs. Cela représente une prévalence d'E. coli O157:H7 de moins de 1 % et signifie que les mesures de contrôle de la salubrité des aliments à l'égard de ces carcasses étaient adéquates pour minimiser le risque de contamination par la bactérie E. coli.

Conformément au plan d'échantillonnage de vérification, chaque lot constitué de 20 demi-carcasses présumées contaminées a été isolé, ainsi que les demi-carcasses situées immédiatement avant et après le lot contaminé pour former un nouveau lot constitué de 22 demi-carcasses. En incluant les demi-carcasses situées immédiatement avant et après le lot, on augmente la certitude que toutes les demi-carcasses contaminées ont été séparées des autres demi-carcasses.

L'établissement 38 de XL Foods Inc. a décidé d'équarrir les 44 carcasses présumées contaminées, plutôt que de les soumettre à d'autres interventions et analyses. Par conséquent, il restait un total de 5139 carcasses de bœuf pour transformation, après l'exécution du régime d'échantillonnage et d'analyse.

3.4 Examen des activités de découpe et de désossage menées grâce à un permis temporaire (du 12 au 16 octobre 2012)

À compter du 11 octobre 2012, l'ACIA a permis à l'usine de transformer les carcasses présentes pour lesquelles le résultat aux analyses de dépistage d'E. coli O157:H7 effectuées par l'ACIA était négatif. Ces activités ont permis aux inspecteurs de l'ACIA d'observer attentivement les mesures de contrôle de la salubrité des aliments de l'établissement. Toutes les activités se sont déroulées dans des conditions particulières et sous la surveillance accrue de l'ACIA. La viande provenant de ces carcasses a été retenue par l'ACIA.

3.4.1   Inspections pré-opérationnelles

Avant le début des activités de désossage et de découpe, les 12, 13 et 16 octobre 2012, les inspecteurs de l'ACIA ont mené une inspection préopérationnelle quotidienne pour évaluer l'efficacité du programme d'assainissement de l'établissement. Ces inspections incluent un examen détaillé des surfaces et de l'équipement à utiliser dans la transformation. Des problèmes mineurs sans incidence immédiate sur la salubrité des aliments ont été relevés. L'établissement a pris des mesures correctives efficaces et immédiates pour tous les problèmes relevés, et il n'était pas nécessaire que l'ACIA prenne d'autres mesures. 

Les problèmes relevés étaient les suivants :

12 octobre 2012

  • Léger résidu de gras/protéine observé sur la surface de certaines courroies et tables;
  • Condensation isolée observée sur les tuyaux de la salle de transformation;
  • Petite accumulation d'eau observée sur le plancher de transformation.

13 octobre 2012

  • Petites particules de gras et de viandes observées sur certaines scies et convoyeurs;
  • Excès de graisse observé sur certains convoyeurs et des tables;
  • Eau teintée de rouille observée sur le rail de l'ère de première découpe;
  • Condensation observée dans diverses parties de la salle de transformation.

16 octobre 2012

  • Léger résidu de gras/protéine observé sur la surface de certaines courroies et tables n'entrant pas en contact avec la viande.

3.4.2   Activités d'inspection de l'ACIA

Outre les activités d'inspection de routine, l'ACIA a resserré la surveillance et l'inspection des mesures de contrôle d'E. coli O157:H7 de l'établissement, comme suit :

  • des inspecteurs supplémentaires ont été affectés pour observer la transformation
  • la fréquence de certaines tâches du SVC a été augmentée
  • des échantillons supplémentaires de produit ont été prélevés.

Entre les 12 et 18 septembre 2012, l'ACIA a transmis six DAC liées aux lacunes ayant contribué à la suspension du permis d'exploitation de l'établissement. Au cours des activités limitées liées à la découpe et au désossage, les observations suivantes ont été faites quant à la mise en œuvre des plans de mesures correctives liés à ces DAC.

DAC 038-2012-07 : Vérification du système HACCP – Le plan de mesures correctives de l'établissement répond au besoin de réviser ses programmes écrits et de mettre en œuvre efficacement les procédures révisées sur place. Le personnel d'inspection de l'ACIA a examiné la version révisée des programmes écrits et les a jugés complets et acceptables. Au cours de la période d'évaluation, le suivi sur place par le personnel d'inspection a permis de vérifier que l'établissement a efficacement mis en œuvre son plan et qu'aucune autre non-conformité n'est signalée.   

DAC 038-2012-08 : Assainissement – Les mesures correctives de l'établissement relatives à l'assainissement des installations réservées au personnel de l'établissement et des structures suspendues ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA.

DAC 038-2012-09 : Entretien de bâtiment – Les mesures correctives de l'établissement (réparations) concernant les planchers, murs et portes de l'établissement, y compris les documents pertinents, ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA

DAC 038-2012-10 : Ventilation – Les mesures correctives de l'établissement concernant le programme de ventilation et de condensation, y compris les documents pertinents, ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA.   

DAC 038-2012-11 : Entretien de l'équipement – Les mesures correctives de l'établissement concernant le programme d'entretien de l'équipement, y compris les documents pertinents, ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA.  

DAC 038-2012-12 : Mesures sanitaires et assainissement opérationnel – Le personnel d'inspection de l'ACIA a évalué tous les dossiers de formation de l'établissement sur la formation récemment offerte aux employés par l'établissement pour renforcer les bonnes mesures et procédures sanitaires. Les dossiers de formation ont été jugés acceptables et les entrevues auprès d'employés ont laissé croire qu'ils connaissaient bien le matériel de formation. 

Un sommaire des DAC de l'ACIA et des mesures correctives mises en œuvre par l'établissement est fourni à l'annexe A.

3.4.3   Échantillonnage et analyses

Seuls les lots de carcasses négatives à la recherche d'E. coli O157:H7 ont pu être envoyées à la salle de transformation de l'établissement pour la découpe et le désossage, les 12, 13 et 16 octobre 2012.

L'ACIA a élaboré et mis en application deux tâches d'échantillonnage d'inspection spéciales pour les circonstances afin d'intensifier l'échantillonnage pour la recherche d'E. coli O157:H7 et d'E. coli générique lorsque les activités de l'établissement ont temporairement repris.

Échantillonnage exécuté par l'établissement

Même si les parures des carcasses étaient destinées à l'équarrissage, et non à la consommation humaine, l'établissement a mis en application un programme d'échantillonnage intensif pour la recherche d'E. coli O157:H7 dans les parures afin d'évaluer l'efficacité de ses mesures de contrôle de la salubrité alimentaire.

XL Foods Inc. a prélevé 551 échantillons de parures de bœuf. Tous ces échantillons ont donné un résultat négatif à la recherche d'E. coli O157:H7.

Échantillonnage exécuté par l'ACIA

Durant les trois jours d'activités temporaires, l'ACIA a mis en application un protocole intensif pour l'analyse des coupes primaires dans la zone de transformation de l'établissement. E. coli O157:H7 n'a été détecté dans aucun des échantillons de coupes primaires collectés par l'ACIA.

L'ACIA a également analysé des échantillons pour y rechercher l'E. coli générique. Tous les échantillons analysés ont produit moins de cinq unités formatrices de colonies (ufc) par gramme, ce qui est de beaucoup inférieur à la norme de Santé Canada pour l'E. coli générique, laquelle est de 100 ufc par gramme.

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