Cette section doit être remplie par le demandeur
Je soussigné (demandeur autorisé) 
, de (nom et numéro de l'établissement agréé aux termes du PPQ-C) demande à l'Agence canadienne d'inspection des aliments des
DOCUMENTS D'EXPORTATION POUR LES ÉTABLISSEMENTS DU PPQ-C, FRUITS ET LÉGUMES FRAIS destinés à être utilisés exclusivement par notre établissement agréé aux termes du PPQ-C d'une manière conforme aux exigences du PPQ-C et du manuel AQ de l'entreprise.
- Nombre de documents d'exportation demandés :
- Signature du demandeur autorisé :
- Date de la demande :
Cette section doit être remplie par l'ACIA
Je soussigné (employé de l'ACIA) , ai délivré à (demandeur autorisé de l'établissement) le nombre de DOCUMENTS D'EXPORTATION POUR LES ÉTABLISSEMENTS DU PPQ-C.
- Numéros des documents d'exportation :
- Signature de l'employé de l'ACIA :
- Date de délivrance :
Cette section doit être remplie par le représentant de l'entreprise.
J'accepte ces DOCUMENTS D'EXPORTATION POUR LES ÉTABLISSEMENTS DU PPQ-C, au nom de, (nom de l'établissement agréé aux termes du PPQ-C) .
Nom du représentant :
Signature du représentant :
Date de réception des documents :